مخاطب محترم خانم ………………..

با سلام

احتراماً مستند به ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی، مراتب ذیل را رسما به شما اعلام می نماید :

همانطوریکه مستحضر هستید جنابعالی به موجب عقدنامه شماره ……………. مورخ ………………… به عقد دائم بنده درآمده  و همسر شرعی و قانونی اینجانب می باشید که متاسفانه منزل مشترک را به بهانه بردن فرزند مشترک به مدرسه بدون عذر موجه قانونی ترک نموده اید و علیرغم پیگیری انجام شده به منزل مشترک بازنگشته اید..علیهذا به موجب این اظهارنامه رسمی از شما درخواست می شود تا ظرف مدت 24 ساعت به منزل مشترک مراجعه و نسبت به ایفای وظایف زناشویی خود (تمکین خاص و عام) اقدام نمایید درغیر اینصورت ناشزه محسوب می گردید و از طریق مراجع ذیصلاح قضایی اقدام قانونی جهت بازگشت شما به منزل مشترک را به عمل خواهم آورد .

با تشکر – اظهارکننده