بسمه تعالی
سند ابراء ذمه بدهی
اینجانب….. فرزند ….. دارای شماره ملی ……………… به آدرس ……………………
به اختیار و به موجب این سند اقرار و اعلام می نمایم بر اینکه از حق خود در خصوص مبالغ مجموعاً 20 میلیون تومان به حساب آقای محمد واریز نموده و طلبکار می باشم صرفنظر نموده و ذمه همگی ایشان را ابراء می نمایم بنابراین، تعهد دین و ذمه نامبردگان فوق در قبال اینجانب از پرداخت تمامی مبلغ بیست میلیون تومان ساقط و مشاراليها تماماً بری الذمه می گردند و هیچگونه ادعایی در خصوص مطالبه مبلغ فوق از نامبردگان نخواهم داشت و کلیه ادعاها و اعتراضات بعدی و احتمالی خود را تحت هر عنوان پیش‌بینی شده یا نشده از خود سلب و ساقط نموده و می‌نمایم و این اقرار نامه ابراء بدهی بدور از هرگونه اکراه و اجبار نوشته و امضا شده است و بدین وسیله حق رجوع به آن را از خود سلب و ساقط می‌نمایم.
تاریخ
محل امضاء…..