بسمه‌تعالی
در مورخه ……………. صورتجلسه فی‌ما بین آقایان …………… و …………… تنظیم می گردد ، با این توضیح که یک فقره چک به شماره ………… به مبلغ ………… عهده بانک ………….. ازسوی آقای …………. به آقای …… تحویل گردیده که متعاقب آن به جهت توافق حاصله فی‌ما بین ، آقای ……… بدهکاری از بابت چک فوق نداشته و مقرر گردید چک مذکور به ایشان مسترد گردد ولیکن بنا بر اعلام آقای …….. چک به شخص ثالث منتقل شده فلذا مطابق با این صورتجلسه آقای ……متعهد می‌گردد تا نسبت به تأمین مبلغ چک در موعد سررسید اقدام نماید و مسئولیتی بر عهده صاحب حساب نبوده و از این بابت دینی بر عهده وی نمی باشد . در صورت عدم تأمین حساب مذکوربابت چک مذکور ، یک فقره سفته به شماره ……… به مبلغ ………….. به آقای ………………. تحویل که در صورت عدم تامین مبلغ چک فوق الاشاره ایشان می تواند نسبت به وصول سفته تا مبلغ …………. ریال اقدام نمایند . این صورتجلسه در حضور شهود و طرفین به امضا رسیده و لازم‌الاجرا می‌باشد .