1- دادنامه شماره صادره از شعبه دوم دادگاه عمومی ب موضوع پرونده کلاسه     2- استشهادیه محلی    3- صورت اموال     4- اجراییه

ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی 

سلام علیکم

احتراماً اینجانب راد به استحضار عالی می رساند :

اینجانب مطابق   دادنامه شماره …………….صادره از شعبه دوم دادگاه عمومی بخش موضوع پرونده کلاسه ………به پرداخت مبلغ 000/000/500  ریال بابت کلیه حقوق و مزایای حین و پایان کار  در حق خوانده محکوم گردیده ام. لیکن نظر به اینکه اینجانب در حال حاضر با توجه به وضعیت مالی و درآمد و بدهی های جاری به هیچ وجه توانایی پرداخت یکجای مبلغ مذکور در اجراییه صادره را ندارم و  قادر به پرداخت نمی باشم. گواهی دو نفر از اشخاصی که از وضعیت زندگی اینجانب مطلع هستند به پیوست تقدیم می گردد. .علیهذا نظر به مراتب فوق الذکر از محضر دادگاه محترم تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت یکجای محکوم به و تقسیط آن به نحو شایسته مورد استدعاست./.