اقرارنامه و تعهدنامه
به تاریخ ……………. اینجانب …………… نام پدر ………………… به شماره گذرنامه ………….. اقرار می‌نمایم بنا به درخواست اینجانب از طریق حساب های بانکی ( تصویر حواله و فیش های واریزی به پیوست این صورتجلسه می باشد و به امضای اینجانب رسیده است ) به حساب بانکی شماره عهده بانک متعلق به خانم جمعاً مبلغ ……………. ریال واریز گردیده تا نسبت به تبدیل آن به دلار و تحویل به اینجانب اقدام گردد . به موجب این اقرارنامه اینجانب اقرار و تعهد می‌نمایم که در صورت طرح هرگونه شکایت اعم از حقوقی یا کیفری و صدور آراء قطعی و لازم‌الاجرا در مراجع قضایی ذیصلاح در محاکم کشور ایران و یا هر کشوری در خصوص صاحبان حسابهای فوق و یا هر شخصی در خصوص مبالغ انتقالی به حساب مقصد ، اینجانب به لحاظ قانونی تمام مسئولیت و نتایج و عواقب ناشی از شکایات احتمالی توسط هر شخصی را عهده‌دار می‌باشم و خانم /آقای ……….. هیچ‌گونه مسئولیتی از این حیث و شکایت احتمالی مطروحه نخواهد داشت و درصورتی‌که به هر نحوی شکایتی بر علیه خانم /آقای ………. انجام شود اینجانب شخصاً در قبال ادعای افراد و اشخاص مسئول و متعهد به پاسخ‌گویی در محاکم دادگستری خواهم بود و کلیه ضرر و زیان احتمالی را به هر مبلغ و میزان متحمل می گردم و به هر صورت هیچ‌گونه مسئولیتی از حیث مبالغ واریزی حساب ها برعهده خانم/ آقای ………………. نخواهد بود و در این خصوص حق هر گونه اعتراض در حال و آینده را از خود سلب و ساقط می نمایم .این اقرار نامه در کمال اختیار و رضایت کامل به امضاء رسیده است .
امضاء