استشهادیه  اعسار از پرداخت هزینه دادرسی

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ………………………. فرزند ………………… به شماره ملی ………………………… با شغل ………. به نشانی : …………………………………………………………. که وسیله امرار و معاش من در حال حاضر …………………..  می باشد و میزان درآمد بنده در حال حاضر………………….می باشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت هزینه دادرسی ، به مبلغ …………………………………. ریال         نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.

امضای خواهان اعسار

گواه اول :

اینجانب ……….. فرزند ……….. بشماره ملی …………………….. به نشانی : ………………………………………… که از طریق …………………. و با توجه به اینکه به مدت …….. ماه/سال با مدیون معاشرت داشته ام از وضعیت معیشت و نحوه قانونی امرار معاش و میزان درآمد  وی که به مبلغ ………….. ریال است  و شغل ایشان ………… است اطلاع کافی دارم. همچنین خواهان اعسار، افزون بر مستثنیات دین هیچ مال قابل دسترسی ندارد که بتواند به وسیله آن هزینه دادرسی به مبلغ  …………………………….. را بپردازد. با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.                                                                              امضاء گواه اول

گواه دوم :

اینجانب ………………………. فرزند ……………. بشماره ملی ……………… به نشانی : ………………………………. که از طریق ………. و با توجه به اینکه به مدت …… ماه/سال با مدیون معاشرت داشته ام از وضعیت معیشت و نحوه قانونی امرار معاش و میزان درآمد  وی که به مبلغ ……….. ریال است اطلاع کافی دارم. همچنین خواهان اعسار، افزون بر مستثنیات دین هیچ مال قابل دسترسی ندارد که بتواند به وسیله آن هزینه دادرسی به مبلغ  ……………………. را بپردازد. با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم