ریاست محترم دادگاه خانواده شهرستان
با عرض سلام احتراماً اینجانب به استحضار عالی می رساند :
اینجانب مطابق با عقدنامه شماره …………. مورخ به عقد دائم خوانده آقای در آمده ام.
متاسفانه در طول سالهای زندگی مشترک به دلیل عدم تفاهم اخلاقی و مشکلا ت عدیده فی ما بین که ادامه زندگی را برای بنده با سختی و مشقت همراه ساخته قادر به ادامه زندگی مشترک نمی باشم و تمایل به جدایی و طلاق دارم به نحوی که حاضر می باشم با بذل کلیه حق وحقوق خود از خوانده جدا شوم.
علیهذا نظر به مراتب مذکور و وضعیتی که ادامه زندگی را برای اینجانب با مشقت همراه ساخته و تحمل آن مشکل می باشد ، مستنداً به ماده 1146 قانون مدنی از محضر دادگاه محترم تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر احراز شرایط اعمال وکالت در طلاق مستند به شروط ضمن العقد نکاحنامه و همچنین عسر و حرج و الزام زوج به طلاق را استدعا دارم.